Załącznik nr 5 do regulaminu konkursu

WYKAZ ZREALIZOWANYCH PROJEKTÓW

l.p.	Przedmiot i zakres realizacji, w tym:
- typ urządzenia lub instalacji 
- przeznaczenie i funkcjonalności	Nazwa i siedziba zamawiającego/ odbiorcy usługi	Imię, nazwisko i nr telefonu osoby odpowiedzialnej ze strony zamawiającego/odbiorcy
za koordynację wykonania usługi  	Termin zakończenia
 realizacji usługi	Wartość brutto 
zrealizowanej usługi 	

Do niniejszego wykazu załączamy referencje lub inne równoważne  dokumenty, stosownie do wymogów regulaminu Konkursu

My niżej podpisani oświadczamy, że informacje zawarte w powyższym wykazie są zgodne z prawdą i jesteśmy świadomi odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy w zakresie spełnienia warunków udziału w postępowaniu. 

  
......................................................................	
          (podpis  i pieczęć Wykonawcy)