Załącznik nr 4 do SIWZ 
nr 2/PN/2010

WYKAZ ZREALIZOWANYCH USŁUG

l.p.	Przedmiot i zakres usług, w tym:
- typ wydawnictwa 
- tytuł wydawnictwa	Nazwa i siedziba zamawiającego/ odbiorcy usługi	Imię, nazwisko i nr telefonu osoby odpowiedzialnej ze strony zamawiającego/odbiorcy
za koordynację wykonania usługi  	Termin zakończenia
 realizacji usługi	

Do niniejszego wykazu załączamy referencje lub inne równoważne  dokumenty, stosownie do wymogów pkt. 6.3.2 SIWZ.

Do oferty dołączamy również po jednym egzemplarzu wydawnictw wskazanych w niniejszym wykazie.

My niżej podpisani oświadczamy, że informacje zawarte w powyższym wykazie są zgodne z prawdą i jesteśmy świadomi odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy w zakresie spełnienia warunków udziału w postępowaniu. 

......................................................................
	(podpis  i pieczęć Wykonawcy