Załącznik nr 3 
do regulaminu konkursu 

DANE IDENTYFIKUJĄCE:

NAZWA (FIRMA)................................................................

SIEDZIBA............................................................................
	    NR FAX:  ......................................................................... 
NIP.......................................................................................
REGON................................................................................
    PESEL*.................................................................................
*(dot. wykonawców będących osobami fizycznymi)
 (pieczęć nagłówkowa Wykonawcy)

Wniosek o dopuszczenie do udziału w konkursie

Miejscowość....................., data.............................

W odpowiedzi na ogłoszenie, wnoszę o dopuszczenie do udziału w Konkursie na projekt witaczy. 

II.  DODATKOWE ZOBOWIĄZANIA WYKONAWCY

1. Oświadczam, że zapoznałem się z postanowieniami Regulaminu Konkursu,  i uznaję się za związanego określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania konkursowego.

2. Oświadczam, że w przypadku wyboru naszej pracy konkursowej zobowiązuję się do podjęcia negocjacji w trybie zamówienia z wolnej ręki na opracowanie i wykonanie zamówienia według pracy konkursowej. 

III. ZAŁĄCZNIKI
Wraz z niniejszym wnioskiem składam: 
1.	oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w konkursie i braku podstaw do wykluczenia;
2.	wykaz zrealizowanych projektów odpowiadających swoim rodzajem usłudze stanowiącej przedmiot konkursu dla poszczególnych części zamówienia;
3.	dokumenty potwierdzające należyte wykonanie realizacji wymienionych w wykazie;
4.	oryginał/potwierdzoną  za zgodność kopię zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej /odpisu aktualnego z KRS/innego rejestru;

Podpisy: 

............................................................................................................................................