Załącznik nr 3 do SIWZ 
nr 2/PN/2010 

.......................................................
(miejscowość, data)

........................................................................................
(oznaczenie Zamawiającego)

Oświadczenie wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania 

Działając w imieniu ................................................................................. („Wykonawca”) i będąc należycie umocowanym do jego reprezentowania oświadczam, że nie zachodzą podstawy do wykluczenia Wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługę opracowania składu i druku wydawnictw promujących Województwo Świętokrzyskie, wymienione w art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.  

W imieniu Wykonawcy 

.................................................................................................